Nuus

Gesondheidsversekeringsmaatskappye moet vinnig besluit


BSG versterk “fiktiewe goedkeuring” vir versoekte dienste

Die statutêre gesondheidsversekeringsmaatskappye moet voortgaan om vinnig te besluit oor die eise van die versekerde. Die Federale Sosiale Hof (BSG) in Kassel het nou die andersins “fiktiewe goedkeuring” versterk en dit meer geduldvriendelik gemaak (Az .: B 1 KR 30/18 R en B 1 KR 13/17 R).

Na 'n wetswysiging in 2013 het gesondheidsversekeringsmaatskappye drie weke om 'n aansoek om voordele te verwerk. Kry vir vyf weke 'n advies van die Mediese Diens van die Gesondheidsversekeringsfondse (MDK). In 2016 het die Federale Sosiale Hof in Kassel benadruk dat in die geval van 'n oortreding van hierdie sperdatums, die aansoek as 'fiktief goedgekeur' beskou word (uitspraak en JurAgentur-verslag van 3 Augustus 2013, lêernommer: B 1 KR 25/15 R), en verskeie kere daarna bevestig (mees onlangs vonnis en die aankondiging van JurAgentur van 11 September 2018, lêernommer: B 1 KR 1/18 R). Andersins is dit slegs van toepassing indien die aangevraagde diens voor die pasiënt voor die hand liggend en herkenbaar is en buite die katalogus van gesondheidsversekering is.

In die onderhandelinge oor die nuwe sake het die BSG nou die statutêre spertye as “sportief” beskryf, maar dit was nietemin bindend vir die gesondheidsversekeringsmaatskappye en die howe.

Die BSG het spesifiek beslis dat die verlenging van die sperdatum wanneer die MDK betrokke is slegs van toepassing is indien die aansoeker binne die oorspronklike tydperk van drie weke ingelig is oor die beoogde verslag. Die gesondheidsversekeringsmaatskappy het dit nie gedoen nie. Die aansoeker wat aan kolorektale kanker ly, moet dus betaal word vir behandeling met immuunselle (sogenaamde dendritiese selle).

In 'n ander geval het die pasiënt 60 kilogram verloor - ook om mediese redes en met mediese ondersteuning. Die dokters in die behandelende kliniek bepleit toe dat die vel op die bors, buik en dye verskerp word, alhoewel die dye volgens die dokters slegs verskerp kan word as vooraf vooraf ekstra vet verkry word.

Die gesondheidsversekeringsmaatskappy het dit eers na meer as vyf weke van die hand gewys. Sy het egter gesê dat ten minste liposuiging, die sogenaamde liposuiging, blykbaar buite die reeks voordele van statutêre gesondheidsversekering val.

Die BSG het nie saamgestem nie. Daarna geld hierdie argument gewoonlik nie meer as die gesondheidsversekeringsmaatskappy 'n MDK-verslag verkry het nie. Dit was hier die geval. Volgens die kundige mening is die kasregister ook onveilig en het dit nodig geword om duidelikheid te kry, het die beoordelaars van Kassel aangevoer.

Daarbenewens is die pasiënt toegelaat om die evaluering van haar dokters te vertrou, het die BSG voortgegaan. Dit het egter benadruk dat dit nie meer van toepassing is op suiwer kosmetiese operasies soos die bors nie. Dit is algemeen bekend dat gesondheidsversekeringsmaatskappye nie hiervoor betaal nie. Die spesifieke geval was egter “in die grensgebied tussen fisieke klagtes, sielkundige lyding en skoonheidsmiddels”. mwo / fle

Inligting oor skrywers en bronne



Video: Oordenkings 9 Oktober 2019 (Januarie 2022).